【産業医以外の方】研修会･総会参加申込フォーム

必須❶ 会員区分新潟産業保健研究会会員である(1,000円)新潟産業保健研究会会員ではない(今回入会する)(1,000円)新潟産業保健研究会会員ではない(今回入会しない)(2,000円)

必須 ❷ 参加希望講演講演Ⅰ　産業保健専門職が知っておきたい認知症のトピックス講演Ⅱ　独立型産業医から見た新潟の産業保健のこれから(演習付)

必須❸ 単位取得希望なし日本産業衛生学会産業保健看護専門家制度研修【講演Ⅰ・Ⅱ共通】(1,000 円)

必須 ❹ 支払金額

計：円
(❶+❸の合計金額／研修会当日に受付で納入ください)

必須受講者氏名

必須受講者ふりがな

必須所属事業場名等

必須受講者の職種歯科医保健師看護師産業カウンセラー作業環境測定士労働安全衛生コンサルタント事業者安全・衛生管理者総務・人事担当者その他(連絡事項欄にご記入ください)

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